מהי מלנומה במילים פשוטות?

בעור נמצאים תאים הנקראים מלנוציטים, המייצרים את הפיגמנט מלנין. מלנומה מתפתחת כאשר אחד מהתאים האלה הופך לתא סרטני ומתחיל להתחלק ללא בקרה.

היא יכולה להופיע:
* מתוך שומה קיימת
* כנגע חדש על עור שהיה תקין
* ככתם שטוח
* כגוש קטן שגדל במהירות
* בכפות הידים או הרגליים
* מתחת לציפורן
* לעיתים גם כנגע ורוד או כמעט חסר צבע

לכן מלנומה אינה תמיד שחורה ואינה תמיד נראית כמו שומה טיפוסית.

האם מלנומה מסוכנת?

מלנומה היא מחלה שיש להתייחס אליה ברצינות, משום שיש לה יכולת לחדור לעומק העור ולהגיע לכלי הלימפה או הדם.

עם זאת, עצם האבחנה אינה אומרת שהמחלה כבר התפשטה. מלנומה שהתגלתה כשהיא דקה ומקומית ניתנת בדרך כלל לריפוי באמצעות ניתוח.

הסיכון עולה כאשר הגידול:
* עמוק יותר
* מכוייב
* מערב בלוטות לימפה
* חזר לאחר טיפול
* התפשט לאיברים אחרים

לכן לאחר האבחנה חשוב להבין את מאפייני הגידול בדוח הפתולוגי ולא רק את עצם קיומה של המלנומה.

כיצד ניתן לחשוד במלנומה?

כלל ABCDE מסייע לזהות נגעים שכדאי לבדוק:

A – חוסר סימטריה
אם נוכל להעביר קו אחד בתוך הנגע ונחלק אותו ל-2 חלקים שווים, הנגע סימטרי (גם צורת פרסה הינה סימטרית).

B – גבולות
השוליים משוננים, מטושטשים או בלתי סדירים.

C – צבע
יותר מ-3 גוונים באותו נגע, כגון חום, שחור, אדום, אפור, כחול או לבן.

D – קוטר
נגע גדול יחסית (מעל 6 מ״מ), אף שגם מלנומה קטנה יכולה להופיע.

E – שינוי
שינוי בגודל, בצורה, בצבע, בגובה או בתחושה. שינוי לאורך זמן הוא אחד הסימנים החשובים ביותר.

סימנים נוספים המצדיקים בדיקה כוללים:
* נגע שנראה שונה משאר השומות
* שומה או כתם שממשיכים לגדול
* דימום ללא פציעה ברורה
* גרד או כאב מתמשך
* פצע שאינו מחלים
* פס כהה חדש או משתנה בציפורן

לא כל שינוי הוא מלנומה, אך שינוי חדש או מתמשך מצדיק בדיקה רפואית.

מי נמצא בסיכון מוגבר?

גורמים שעשויים להעלות את הסיכון כוללים:
* עור בהיר ונטייה להישרף בשמש
* כוויות שמש, במיוחד בגיל צעיר
* חשיפה רבה לקרינה על־סגולה
* שימוש במיטות שיזוף
* מספר רב של שומות
* שומות לא טיפוסיות
* מלנומה קודמת
* היסטוריה משפחתית של מלנומה
* דיכוי של מערכת החיסון
* שומה מולדת גדולה
* תסמונות גנטיות נדירות

עם זאת, מלנומה יכולה להופיע גם אצל אדם ללא גורמי סיכון מוכרים.

כיצד מאבחנים מלנומה?

רופא עור בודק את הנגע ולעיתים נעזר בדרמוסקופ, מכשיר המאפשר לראות מבנים וצבעים שאינם נראים היטב בעין רגילה.

כאשר קיים חשד למלנומה, מעדיפים בדרך כלל להסיר את הנגע בשלמותו עם שוליים צרים ולשלוח אותו לבדיקה פתולוגית.

המטרה בשלב הראשון היא להסיר את הנגע ולקבל אבחנה מדויקת .

כאשר לא ניתן להסיר את הנגע כולו בפעולה הראשונה, למשל בשל גודלו או מיקומו, ניתן לבצע ביופסיה מתוכננת מחלק מייצג שלו.

הפתולוג בודק:
* האם מדובר במלנומה
* האם היא מוגבלת לשכבה העליונה של העור או חודרנית
* מהו עומק ברסלו
* האם קיים כיב
* האם השוליים נקיים
* האם קיימים מאפיינים נוספים המשפיעים על רמת הסיכון

מהי מלנומה אין־סיטו?

Melanoma in situ

במלנומה אין־סיטו, תאי המלנומה מוגבלים לאפידרמיס, השכבה החיצונית של העור, ולא חדרו עדיין לשכבות העמוקות יותר.
זהו השלב המוקדם ביותר של המחלה.

מהי מלנומה חודרנית?

Invasive Melanoma

במלנומה חודרנית, תאי הגידול עברו את גבול האפידרמיס וחדרו לשכבות עמוקות יותר של העור.
במצב זה עומק הגידול הוא אחד הנתונים המרכזיים בקביעת:
* היקף הכריתה
* הצורך בבדיקת בלוטת זקיף
* שלב המחלה
* תוכנית המעקב
* הצורך בטיפול נוסף

מהו עומק ברסלו?

Breslow Thickness

עומק ברסלו הוא מדידה פתולוגית של עובי המלנומה במילימטרים.

המדידה נעשית באופן אנכי, החל מהחלק העליון של השכבה הגרנולרית באפידרמיס ועד לתא המלנומה העמוק ביותר הנראה בדגימה. כאשר פני הגידול מכוייבים, אופן המדידה מותאם למצב זה.

עומק ברסלו הוא אחד הנתונים החשובים ביותר בדוח הפתולוגי. הוא משמש לצורך:
* קביעת רוחב שולי הכריתה
* הערכת הצורך בדגימת בלוטת הזקיף
* קביעת שלב המחלה
* הערכת הסיכון לחזרה או להתפשטות
* תכנון המעקב והטיפול המשלים

הפתולוג בודק גם אם קיים כיב (Ulceration), כלומר אובדן של שכבת העור שמעל הגידול. כיב מעלה את רמת הסיכון ומשפיע על שלב המחלה.

אילו סוגים של מלנומה קיימים?

מלנומה שטחית מתפשטת (Superficial Spreading Melanoma)
נוטה בתחילה להתפשט לרוחב על פני העור. היא יכולה להתפתח משומה קיימת או להופיע כנגע חדש.

מלנומה נודולרית (Nodular Melanoma)
נראית לעיתים כגוש כהה, אדום או ורוד. היא נוטה לגדול לעומק מוקדם יותר ולכן עשויה להשתנות במהירות.

לנטיגו מליגנה ומלנומה מסוג לנטיגו מליגנה (Lentigo Maligna / Lentigo Maligna Melanoma)
מופיעה בדרך כלל באזורים שנחשפו לשמש במשך שנים, במיוחד בפנים ובקרקפת.

מלנומה אקראלית (Acral Lentiginous Melanoma)
מופיעה בכפות הידיים, בכפות הרגליים או באזור הציפורניים. היא אינה קשורה בהכרח לחשיפה לשמש ויכולה להופיע בכל גוון עור.

מלנומה תת־ציפורנית (Subungual Melanoma)
יכולה להופיע כפס כהה בציפורן, כהתפשטות פיגמנט לעור שסביבה או כשינוי מתמשך במבנה הציפורן.

מלנומה דסמופלסטית (Desmoplastic Melanoma)
סוג נדיר שיכול להיראות כגוש בהיר או כאזור דמוי צלקת. הוא עשוי להיות חודרני מקומית ודורש תכנון טיפול מותאם.

כיצד מטפלים במלנומה מקומית?

הטיפול העיקרי במלנומה מקומית הוא ניתוח.

לאחר שהביופסיה מאשרת את האבחנה ומגדירה את עומק ברסלו, מבצעים בדרך כלל כריתה מקומית רחבה – Wide Local Excision.

בניתוח מסירים את אזור המלנומה יחד עם שוליים של עור ורקמה שנראים תקינים. רוחב השוליים נקבע לפי עומק ברסלו ומאפיינים נוספים של הגידול.

במלנומה חודרנית הכריתה מתבצעת בדרך כלל לעומק עד מעטפת השריר, הנקראת פאציה – Fascia, מבלי להסיר אותה באופן שגרתי.

רק במלנומה אין־סיטו, המוגבלת לשכבה העליונה של העור, ניתן בדרך כלל לבצע כריתה שטחית יותר.

מדוע נדרש לעיתים ניתוח נוסף לאחר שהנגע כבר הוסר?

ההסרה הראשונה נועדה בעיקר לאבחן את המלנומה ולמדוד את עומקה.

גם כאשר נראה שהנגע כולו הוסר, ייתכן שנותרו תאים מיקרוסקופיים בעור שסביב אזור הביופסיה. לכן מבוצעת כריתה נוספת עם שוליים המתאימים לעומק ברסלו.

הצורך בניתוח נוסף אינו אומר שהמלנומה התפשטה. זהו חלק מקובל מהטיפול המקומי ונועד להפחית את הסיכון לחזרה באזור.

מהי בדיקת בלוטת הזקיף (Sentinel Lymph Node Biopsy – SLNB)?

מערכת הלימפה מנקזת נוזלים מהעור אל בלוטות לימפה. בלוטת הזקיף היא הבלוטה הראשונה שאליה צפויים להגיע תאים אם המלנומה החלה להתפשט דרך מערכת זו.

לפני הניתוח מוזרקת כמות קטנה של חומר מיפוי סביב אזור המלנומה. במהלך הניתוח מאתרים את הבלוטה ומוציאים אותה לבדיקה מיקרוסקופית.

בדיקת בלוטת הזקיף אינה נדרשת לכל מטופל. ההחלטה תלויה ב:
* עומק ברסלו
* קיום כיב
* מאפיינים פתולוגיים נוספים
* גיל ומצב כללי
* העדפות המטופל

במלנומה דקה מאוד וללא מאפייני סיכון, הסיכוי למצוא תאים בבלוטה נמוך ולכן בדרך כלל אין צורך בבדיקה.
כאשר עומק הגידול משמעותי יותר, או כאשר קיימים מאפיינים המעלים את הסיכון, ניתן להציע את הבדיקה כחלק מקביעת שלב המחלה.

מה משמעותה של בלוטת זקיף חיובית?

בלוטת זקיף חיובית פירושה שנמצאו בה תאי מלנומה מיקרוסקופיים.

אין פירוש הדבר בהכרח שהמחלה הגיעה לאיברים מרוחקים. התוצאה משנה את שלב המחלה ויכולה להשפיע על:
* תוכנית המעקב
* הצורך בבדיקות הדמיה
* האפשרות לקבל טיפול תרופתי משלים
* הערכת הסיכון לחזרת המחלה

בעבר נהגו לעיתים להסיר את כל בלוטות הלימפה באזור. כיום, במקרים רבים ניתן לבחור במעקב הדוק באמצעות בדיקה ואולטרסאונד במקום בכריתה מלאה של כל הבלוטות.

האם כל מטופל זקוק ל־CT או PET-CT?

לא.

במלנומה מוקדמת, דקה וללא ממצאים חשודים, אין בדרך כלל צורך בבדיקות הדמיה כלל־גופיות.

הדמיה נשקלת כאשר:
* המלנומה עמוקה או בעלת מאפייני סיכון
* נמצאה בלוטת זקיף חיובית
* קיימת בלוטת לימפה חשודה
* קיימים תסמינים המעלים חשד להתפשטות
* המחלה חזרה או התקדמה

סוג הבדיקה נקבע לפי שלב המחלה והמצב הקליני.

כיצד סוגרים את הפצע?

לאחר כריתת המלנומה והשוליים עלול להישאר חסר גדול יותר מהנגע המקורי.

אפשרויות הסגירה כוללות:
* תפירה ישירה
* החלמה טבעית של הפצע
* השתלת עור
* מתלה של עור ורקמה סמוכים

הבחירה תלויה בגודל החסר, במיקומו ובצורך לשמור על תפקוד.
כל ניתוח משאיר צלקת. היא נוטה להתרכך ולהתבהר עם הזמן, אך אינה נעלמת לחלוטין.

האם קיימות אפשרויות שאינן ניתוחיות?

כאשר המלנומה ניתנת להסרה, ניתוח הוא בדרך כלל הטיפול המועדף.

במקרים מיוחדים של מלנומה שטחית מאוד, בעיקר לנטיגו מליגנה, אצל מטופל שאינו יכול או אינו מעוניין לעבור ניתוח, ניתן לעיתים לשקול טיפול מקומי באימיקווימוד.
עם זאת, טיפול כזה אינו מאפשר לבדוק את כל הרקמה ואת השוליים, ולכן אינו חלופה שוות ערך לניתוח בכל מצב.

טיפול בקרינה אינו הטיפול הרגיל במלנומה מקומית, אך יכול להתאים במקרים מיוחדים, למשל:
* כאשר ניתוח אינו אפשרי
* במלנומה דסמופלסטית במצבים מסוימים
* לטיפול מקומי בגרורות בעצם או במוח
* כאשר יש צורך בשליטה באזור מסוים

הבחירה תלויה בסוג המלנומה, בשלב המחלה, במצבו הכללי של המטופל ובהעדפותיו.

מהו הטיפול במלנומה מתקדמת?

כאשר המלנומה הגיעה לבלוטות לימפה, חזרה לאחר ניתוח או התפשטה לאיברים אחרים, הטיפול נקבע בצוות רב־תחומי.

אימונותרפיה
תרופות המסייעות למערכת החיסון לזהות ולתקוף את תאי המלנומה.
הן יכולות להינתן:
* לאחר ניתוח, כדי להפחית את הסיכון לחזרה
* לפני ניתוח במצבים מסוימים
* כטיפול במחלה שאינה ניתנת להסרה
* כטיפול במחלה גרורתית

טיפול ממוקד
בחלק מהמלנומות קיימת מוטציה בגן BRAF.
כאשר המוטציה קיימת, ניתן להשתמש בשילוב תרופות החוסמות את מסלולי BRAF ו MEK. הטיפול אינו מתאים למלנומה שאינה נושאת את המוטציה.

קרינה
קרינה יכולה לשמש לטיפול באזור מסוים, למשל בגרורות במוח או בעצמות, או כאשר יש צורך בשליטה מקומית בגידול.
הטיפול במלנומה מתקדמת השתנה מאוד בשנים האחרונות, וכיום קיימות אפשרויות שיכולות להביא לשליטה ממושכת במחלה אצל חלק מהמטופלים.

האם מלנומה יכולה לחזור?

כן.

הסיכון לחזרה תלוי בעיקר ב:
* עומק ברסלו
* קיום כיב
* מעורבות בלוטות לימפה
* שלב המחלה
* מאפיינים פתולוגיים נוספים

החזרה יכולה להופיע:
* באזור הצלקת
* בעור הסמוך
* בבלוטות הלימפה
* באיברים אחרים

בנוסף, אדם שאובחן עם מלנומה נמצא בסיכון מוגבר לפתח בעתיד מלנומה חדשה, שאינה בהכרח קשורה לגידול הראשון.

מה כולל המעקב?

תוכנית המעקב נקבעת לפי שלב המחלה ורמת הסיכון.

בדרך כלל מקובל לבצע:
* בדיקת עור מלאה אחת ל־3–6 חודשים במהלך השנתיים הראשונות
* לאחר מכן להאריך בהדרגה את המרווחים בין הבדיקות, בהתאם לשלב המחלה ולרמת הסיכון
* בדיקה של הצלקת והעור שסביבה
* מישוש בלוטות הלימפה
* אולטרסאונד של בלוטות במקרים המתאימים
* בדיקות הדמיה במלנומה בעלת סיכון גבוה יותר
* הדרכה לבדיקה עצמית

תוכנית המעקב אינה זהה לכל המטופלים. במלנומה מוקדמת היא יכולה להיות פשוטה יותר, ואילו במחלה עמוקה יותר או כאשר נמצאה מעורבות של בלוטות לימפה נדרש מעקב תכוף ומורחב יותר.

כיצד מפחיתים את הסיכון למלנומה נוספת?

מומלץ:
* להימנע מכוויות שמש
* להשתמש בקרם הגנה בעל מקדם גבוה
* לחדש את מריחת הקרם בעת שהייה ממושכת בחוץ
* לחבוש כובע וללבוש בגדים מגינים
* להימנע ממיטות שיזוף
* לבדוק את העור באופן קבוע
* להגיע למעקב אצל רופא עור בהתאם להמלצה

הגנה מהשמש אינה מבטלת לחלוטין את הסיכון, אך היא מפחיתה חשיפה לקרינה מזיקה ומסייעת במניעת גידולי עור נוספים.

לסיכום

מלנומה היא סרטן עור בעל יכולת להתפשט, אך כאשר היא מתגלה בשלב מוקדם, הטיפול בדרך כלל ממוקד וסיכויי הריפוי גבוהים מאוד.

לאחר קבלת האבחנה חשוב להבין:
* האם המלנומה היא שטחית או חודרנית
* מהו עומק ברסלו
* האם קיים כיב
* האם נדרשת כריתה רחבה בלבד
* האם יש מקום לדגימת בלוטת זקיף
* האם נדרשות בדיקות או טיפולים נוספים

הטיפול העיקרי במלנומה מקומית הוא כריתה כירורגית. רוחב השוליים נקבע לפי עומק ברסלו. במלנומה חודרנית הכריתה מגיעה בדרך כלל עד מעטפת השריר, ואילו במלנומה אין־סיטו ניתן בדרך כלל לבצע כריתה שטחית יותר.

במחלה בעלת סיכון גבוה יותר ניתן לשלב בדיקת בלוטת זקיף, מעקב מוגבר, אימונותרפיה או טיפול ממוקד.

המידע בעמוד זה הוא כללי ואינו מחליף בדיקה וייעוץ אישי אצל מומחה ברפואת עור, בכירורגיה פלסטית או באונקולוגיה.